风湿免疫病患者因自身的免疫功能紊乱,以及使用免疫抑制治疗(如糖皮质激素、免疫抑制剂)等原因,患感染性疾病的风险增加。疫苗接种可通过诱导或增强保护性免疫力而起到预防感染的作用。风湿免疫病患者接种疫苗可减少因感染而导致的住院率,以及重症感染性疾病的发生率。但出于对疫苗接种后效果及安全性的担忧,风湿免疫病患者的疫苗接种率较低。那么,风湿免疫病患者是否可以接种疫苗?何时接种比较适合?有哪些注意事项?
一、 接种疫苗会加重风湿病吗?
虽然接种疫苗后可能会有一些自身免疫反应,但导致风湿免疫病发生的可能性很低。目前大多数研究报告认为,疫苗可以安全接种,不会使基础疾病恶化。大规模流行病学研究报告显示,接种疫苗后在风湿免疫病患者中观察到的不良反应,与一般人群没有明显差异。
二、 疫苗接种的最佳时机
首先,从病情方面来说,疫苗接种应该在疾病静止期(即稳定期)进行。
其次,从接种效果来说,应在免疫抑制治疗开始前几周接种疫苗,从而增加产生保护性免疫应答的概率。
「免疫抑制治疗的定义:以下治疗被认为有免疫抑制作用
糖皮质激素剂量相当于泼尼松20mg/d ≥2周,或2mg/kg/天
甲氨蝶呤≥0.4mg/kg/周,硫唑嘌呤≥3mg/kg/天
免疫抑制剂:环磷酰胺,吗替麦考酚酯,环孢素,他克莫司
生物制剂:英夫利昔单抗,依那西普,阿达木单抗,阿巴西普,托珠单抗,利妥昔单抗,贝力尤单抗,泰它西普
靶向抗风湿药:托法替布,巴瑞替尼,乌帕替尼 」
对于应用B细胞耗竭药物(利妥昔单抗)的患者,疫苗接种应在用药6月之后且在下次用药之前4周进行。
三、 灭活疫苗的接种要求
常见灭活疫苗有:甲型肝炎,乙型肝炎,流感嗜血杆菌b, 人乳头瘤病毒(HPV),流感,脑膜炎奈瑟菌,肺炎链球菌,破伤风类毒素
「注:新型的重组带状疱疹疫苗(CHO细胞)是通过重组DNA技术生产的疫苗,不具有活病毒的毒力,因此可类同于灭活疫苗。」
近年来积累的临床数据和研究结果表明,风湿免疫病患者在应用激素、传统抗风湿药、生物制剂及靶向抗风湿药期间,接种灭活疫苗的有效性和安全性均良好。但有些研究也提示,有些免疫抑制药物也可能会降低疫苗的保护性免疫应答,因此,可根据病情综合考虑,是否暂停这些药物。例如:使用甲氨蝶呤的患者,可从接种灭活疫苗时开始停药,并持续1-2周。
四、 减毒活疫苗的接种要求
风湿免疫病患者应用减毒活疫苗时,需要经过谨慎考虑。
减毒活疫苗应避免用于正在接受免疫抑制治疗(见上述定义)的患者,因这些疫苗可能在易感患者造成感染。
由于保护性免疫力通常在接种减毒活疫苗后3周内产生;同时,为避免接种活疫苗导致播散性疾病的风险,减毒活疫苗应在免疫抑制治疗开始之前4周以上进行。
如果患者已经开始应用免疫抑制药物,则在接种减毒活疫苗之前应停药4周以上,并在接种后继续暂停免疫抑制药物4周以上。
注意:如患风湿免疫病的母亲在妊娠后半期接受生物制剂治疗,其新生儿在出生的前6个月应避免接种减毒活疫苗。
五、 接种疫苗前的停药时间
如果在接种疫苗前正在服用抗风湿药,则根据药物的作用特点决定停药时间(见下表)。
注意:虽然接种灭活疫苗对多数抗风湿药没有限制,但是否接种疫苗或停药,应考虑疫苗接种的紧迫性、患者的病情及免疫抑制水平来做决定。
六、 成人常见疫苗的接种
1. 流感疫苗 推荐接种人群:6月龄以上儿童和成人
优先接种人群:
· 医务人员;
· 养老机构、长期护理机构、福利院等人群聚集场所脆弱人群及员工;
· 重点场所人群:如托幼机构、中小学校的教师和学生,监所机构的在押人员及工作人员等;
· 其他高风险人群,包括:
① 60岁及以上的居家老人;
② 6月龄~5岁儿童;
③ 慢性病患者;
④ 6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员;
⑤ 孕妇或准备在流感季节怀孕的女性。
接种程序:首次接种或既往接种2剂次以下流感疫苗的6月龄~8岁儿童,应接种2剂次,间隔≥4周。9岁及以上儿童和成人仅需接种1剂。
注:由于不同流感疫苗说明书和指南的免疫程序有所区别,因此需配合当地政策要求的免疫程序。可根据需要选择不同的剂型。
温馨提示:备孕、妊娠和哺乳期女性可以接种灭活疫苗。
2. 23价肺炎球菌多糖疫苗
推荐重点人群接种:
· 60岁及以上的老年人;
· 2岁以上有特定疾病的人群,包括:
①患有慢性心血管疾病、慢性肺疾病或糖尿病者;②患酒精中毒、慢性肝脏疾病及脑脊液漏者;③功能性或解剖性无脾脏者;④免疫功能受损人群、进行免疫抑制性化疗的患者;⑤器官或骨髓移植患者等。
接种程序:1剂
只推荐功能性/解剖性无脾脏和免疫抑制等特定高危人群复种,复种1剂,与前1剂至少间隔5年。
3. 带状疱疹疫苗
目前国内该疫苗有两种可以选择:
· 重组带状疱疹疫苗(CHO细胞):这是通过重组DNA技术生产的疫苗,优点是,在诱发机体的保护性免疫反应的同时,避免了病毒其他成分对机体产生不良的影响。推荐风湿免疫病患者使用。
· 减毒活疫苗:是将水痘带状疱疹病毒经减毒后制成的疫苗。由于保留一定残余毒力,对免疫缺陷人群可能诱发严重疾病。
注意事项:带状疱疹急性发作期不能接种;曾经得过带状疱疹的人在稳定后同样应该接种,以降低复发风险。
4. HPV疫苗
推荐接种人群:
· 9岁~45岁女性尽早接种
· 9岁~14岁女性优先推荐接种(不同价型人乳头瘤病毒疫苗适用人群不同)
接种程序:
· 2价HPV疫苗:适用于9~45岁女性;
9~14岁女性可选择接种2针,间隔6个月。其余年龄分三次接种,在0、1、6个月各接种一针。
· 4价HPV疫苗:适用于9~45岁女性;
分三次接种;在0、2、6个月各接种一针。
· 9价HPV疫苗:适用于16~26岁女性;
分三次接种;在0、2、6个月各接种一针。
温馨提示:
1. 在允许的年龄内,越早接种越好。就算已经有了性生活,或者既往有过相关感染,也可以接种疫苗以降低风险。
2. 对于患系统性红斑狼疮的患者,感染生殖器HPV的风险更高,包括可致宫颈癌变的高危血清型,因此更推荐接种。
5. 乙肝疫苗
推荐接种的成年人:没有接种过或没有全程接种乙肝疫苗的人,以及可能和乙肝病毒携带者密切接触等高危人群。
高风险人群包括:
① 存在职业暴露风险人群:包括医务工作者、经常接触血液人员、医学院校学生、救援(公安、司法、消防、应急救灾等)人员及福利院、残障机构和托幼机构等工作人员;
② 存在经皮肤、黏膜和血液暴露风险人群:包括乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg) 携带者或乙型肝炎患者的家庭成员、易发生外伤者、血液透析者及器官移植者、静脉吸毒者等;
③ 存在性暴露感染风险人群:包括性伴为HBsAg 阳性者、男男同性性行为者和多性伴者等;
④ 其他人群:包括乙型肝炎以外的其他慢性肝病患者、慢性肾病患者、糖尿病患者、乙型肝炎高发区的居住者和旅行者、免疫缺陷或免疫低下者和艾滋病毒感染者等。
接种程序:接种3剂,按照0、1、6个月接种。
注意事项:
· 正常情况下,不建议普通人群接种后检测抗体。
· 高风险人群接种第3剂乙型肝炎疫苗1~2个月后,应进行HBsAg和抗-HBs检测, 若发现HBsAg 阴性、抗-HBs<10mlU/ml, 按照0、1、6月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗或可接种1剂60ug 乙型肝炎疫苗(仅限16岁以上乙型肝炎易感者)。
参考资料:
1. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (2019, Ann Rheum Dis)
2. The Practice Guideline for Vaccinating Korean Patients with Autoimmune Inflammatory Rheumatic Disease (2020, Infect Chemother)
3. 自身免疫性炎症性风湿病成人患者的疫苗接种(2023, Uptodate医学数据)
4. 腾讯医典(https://m.thepaper.cn/baijiahao_13230917)